人間ドック・健康診断 

【人間ドック専用】予約エントリーフォーム

こちらの予約エントリーフォームは、個人申込みで人間ドック専用(日本国籍の方のものです 。
下記に必要事項を入力のうえ送信してください。 
 予約内容を送信完了しましても、予約の確定ではありません。当センターよりお電話にて日程調整したうえで予約完了となりますのでご了承ください。 
 
※着信履歴に検診センターの番号(03-3292-0551)が残っておりましたら検診センターまでお電話をお願いします。(平日13:00~16:00まで)

注意事項

必須のついている項目は必ずご記入ください。 
・人間ドック費用を全額窓口負担される方で日本国籍の方専用のエントリーフォームになります。 
・健保や会社の補助を利用して受診される方は、その他メッセージに健保名、会社名を必ず入力してください。

人間ドック 検査項目・オプション検査一覧表

健診実施日

平日:月曜~金
午前のみ

(8:30~11:30)

健診当日の受付時間

8:30~9:30
 健診内容により時間指定あり
 

電話予約の受付時間


13:00~16:00
 

【人間ドック専用】予約エントリーフォーム

氏名必須
フリガナ(全角カナ)必須
性別必須
生年月日(西暦)必須
住所必須
郵便番号
都道府県
住所
 
メールアドレス必須

例:mail@kyoundo.jp

ご入力いただいたメールアドレスにエントリー受付受信完了のメールを自動送信いたします。お間違えないようご入力下さい。

連絡可能な電話番号必須

携帯電話も可

連絡可能な時間帯必須

希望日程や予約内容に関して当院から確認電話をいれさせて頂きます。

保険証情報:保険者名
保険者番号
保険証記号
保険証番号
保険者区分(本人か家族)
受診希望日:第1希望必須

直近の日程では検査枠が埋まっているため、ご登録フォームお申込日から1~3ヶ月の間で優先順位をつけて5日分をご入力ください。

受診希望日:第2希望必須
受診希望日:第3希望必須
受診希望日:第4希望必須
受診希望日:第5希望必須
胃の検査必須
追加オプション検診:血液検査ほか検体(別途有料)

希望されるオプション検査名をご入力ください。
全額自費での自己負担の金額が追加になります。

追加オプション検診:内視鏡検査・生理機能検査・x線検査(別途有料)
追加オプション検査:乳がん検診(別途有料)
追加オプション検査:子宮がん検診(別途有料)

子宮体部細胞診(子宮体がん検診)経膣超音波検査(子宮がん検診)HPV検査(子宮がん検診)は、子宮頸がん検診のオプションとなります。

その他メッセージ

伝えておきたいことがございましたらご記入をお願いします

交通アクセス
外来予約

外来予約センター

03-3292-2058(直通)
受付時間

月~金 9時~17時
第3土   9時~12時